Bệnh án tâm thần trầm cảm

     

Bệnh trầm cảm trong những năm vừa mới đây ngày càng tăng cao, lúc sinh viên Y khoa, y sĩ đa khoa đi thực tập lâm sàng sẽ gặp gỡ phải những loại bệnh án trong những số ấy có bệnh dịch án tinh thần trầm cảm cực kỳ đặc biệt.Bạn sẽ xem: bệnh dịch án tinh thần trầm cảm

Tin Tức Y Dược


*

I/HÀNH CHÍNH

1.Họ cùng tên bệnh dịch nhân: ĐÀM THỊ THANH MINH

2.Giới tính: Nữ

3.Tuổi: 25

4.Trình độ học tập vấn: Cao đẳng/Đại học

5.Tôn giáo: Không

6.Dân tộc: Kinh

7.Nghề nghiệp: nhân viên Văn phòng đơn vị nước

9.Người hỗ trợ thông tin: tía bệnh nhân và bệnh nhân

II/BỆNH SỬ

1.Lý vì chưng vào viện: không chịu ăn uống.

Bạn đang xem: Bệnh án tâm thần trầm cảm

2.Quá trình bệnh lý:

bệnh khởi phát khoảng tầm ngày nhập viện 6 mon với bộc lộ mất ngủ đầu giấc (bn thường lên chóng đi ngủ 06-12h buổi tối nhưng đến 3-4h sáng bắt đầu ngủ được, thức dậy thời điểm 7h sáng, ko tỉnh giấc thân cơn), trong ngày không tồn tại buồn ngủ, bn cảm giác đâu đầu âm ỉ. Căn bệnh nhân nhà hàng ăn uống kém, không còn ngon miệng, không cảm xúc đói, sụt 8kg/6thang. Tiếp tục có cảm hứng buồn rầu, tuyệt khóc, cảm thấy lừ đừ hơn, không nhiều nói, nói đủng đỉnh hơn. Người bị bệnh ít hoạt động, giảm hứng thú hiểu sách, nghịch thể thao, làm việc nhà như trước đây. Lộ diện ý suy nghĩ tự ti bạn dạng thân (cảm thấy thất vọng về bạn dạng thân và một số người xung quanh). Giảm tập trung, chú ý, học tập sa sút.

3 tháng ngay sát đây, người bị bệnh được gia đình đưa ra Huế để âu yếm tại nhà, tình trạng người bệnh tiến triển nặng trĩu hơn: người mắc bệnh ít xúc tiếp , bi thương nhiều, ít nói, có không ít lúc hỏi nhưng mà không trả lời, nhiều khi cáu gắt vô cớ, mất ngủ vẫn tiếp diễn.

vào cả 3 ngày trước thời gian ngày nhập viên, bệnh dịch nhân trọn vẹn không chịu siêu thị nhà hàng gì, cơ thể suy nhược, mệt mỏi. Bạn nhà lo ngại nên đưa vào viện:

Ghi dấn lúc vào viện:

-Mạch: 80 lần/phút cân nặng: 45kg

-Huyết áp:120/70 mmHg Chiều cao: 170cm

-Nhiệt độ:37 oC BMI = 15,6

-Tần số thở: 18 lần/phút

Tâm thần:

-Biểu hiện tại chung: tỉnh táo tiếp xúc kém, hỏi căn bệnh nhân trả lời chậm.

-Năng lực định hướng: không gian, thời gian, bạn dạng thân ko rối loạn

-Hội chứng náo loạn ý thức: ko có

-Cảm xúc: trầm, buồn, khí sắc đẹp giảm.

-Tri giác: không phát hiện nay ảo giác

-Tư duy

+Hình thức: không nói

+Nội dung: hoang tưởng bị hại

-Hành vi tác phong

+Hoạt động bao gồm ý chí: bớt sút, quăng quật bê công việc học hành.

+Hoạt động bản năng: mất ngủ, nhà hàng kém, nhịn ăn.

-Trí nhớ: bớt sút

-Trí năng: giảm sút

-Chú ý: sút sút

Cơ quan lại khác chưa phát hiện bất thường

Điều trị sống nhà : không.

Thuốc chữa bệnh : Y sĩ/bác sĩ nên tham khảo đơn dung dịch cũ

-Diazepam 10mg/2ml x 01 ống ( sau chuyển sang Diazepam 5mg x 01vien/ngày)

-Glucoza 30% x 06 chai (10/06)

Theo dõi diễn tiến điều trị tại dịch phòng :

– từ bỏ 10/06 mang đến 06/06 : người bệnh chống đôi nạp năng lượng uống, uống thuốc, mất ngủ

– từ 12/06 cho 17/06 : xúc tiếp khó, nhà hàng kém, chịu uống thuốc, mất ngủ, khí sắc đẹp trầm.

– tự 18/06 mang lại 23/06 : tiếp xúc gồm hợp tác, hành vi tác phong tốt, siêu thị nhà hàng tạm , nhận thức được điều trị, còn mất ngủ mà lại có giảm bớt (chủ yếu là mất ngủ cuối giấc), khí sắc trầm, tự đồng chí dục, mong muốn được giặt áo xống thay mẹ.

Điều trị chổ chính giữa lý

-Liệu pháp music (18/06)

III/TIỀN SỬ

1.Tiền sử phiên bản thân

-Con sản phẩm 3 vào một mái ấm gia đình 4 con.

-Tình trạng hôn nhân: Độc thân

-Hiện tại đang sinh sống với tía mẹ, lúc đến lớp thì sống cùng với anh chị ruột.

-Tính tình tử nhỏ dại đến lớn: vui vẻ, hòa đồng, có bạn bè, hiền đức lành, vâng lời, đam mê đọc truyện nhất là truyện ngôn tình, nghịch thể thao, thao tác nhà. Quan hệ với anh chị em vào nhà ấm cúng tuy nhiên không quá thân thiết.

-Quá trình cách tân và phát triển thể chất, trọng điểm thần: thông thường cho đến lúc phân phát bệnh.

-Quá trình học tập làm cho việc

+Trước lúc bệnh, học tập và thao tác bình thường, gần thời gian phát bệnh có gặp mặt vấn đề về mặt tình cảm, cùng áp lực học tập tăng dẫn mang đến sa sút học tập.

+Trong quá trình mắc bệnh: tài năng làm việc, sinh hoạt sụt giảm nhiều, buộc phải bảo lưu hiệu quả học tập sinh sống trường.

2.Tiền sử gia đình

– không có ai từng mắc náo loạn tâm thần.

– quan hệ trong gia đình khá đầm ấm. Gớm tế mái ấm gia đình ổn.

IV/THĂM KHÁM

1.Toàn thân

-Mạch: 80 lần/phút

-Huyết áp:060/70 mmHg

-Nhiệt độ:37 oC

-Tần số thở: 19 lần/phút

-Tuyến tiếp giáp không lớn

2.Tim mạch – thở – Thận ngày tiết niệu –Cơ xương khớp: không phát hiện dịch lý

Tiêu hóa:

Ăn uống kém, không còn ngon miệng.

– 13 ngày chưa đại tiện.

– Đau bụng âm ỉ, có cảm hứng muốn đại tiện.

– Bụng mềm, ko chướng, gan lách ko sờ thấy.

4.Thần kinh:

-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Không có dấu thần tởm khu trú

5.Tâm thần:

5.1.Biểu hiện tại chung

– tiếp tục tự dọn dẹp và sắp xếp cá nhân.

Xem thêm: Nguyên Nhân Dẫn Đến Đau Nửa Đầu Sau Gáy Là Bệnh Gì ? Nguyên Nhân Và Cách Giảm Đau Đầu Sau Gáy

5.2.Ý thức

Năng lực đinh hướng

-Không gian: hiểu rằng ở đâu

-Thời gian: biết được buổi nào

-Bản thân: biết được mình là ai

-Xung quanh: biết được mẹ là ai, sv là ai…

5.3.Cảm xúc

– xúc cảm ức chế : khí sắc sút ( buồn rầu ủ rũ), mệt mỏi, ko thấy hứng thú có tác dụng việc, mất một vài hứng thú cũ.

– Lo âu

5.4. Cảm hứng và tri giác

– cảm xúc bình thường, không có ảo giác

5.5.Tư duy

– Nói chậm

– Nói triệu tập vào chủ thể không rườm rà, không tiếp tuyến, trường đoản cú ngữ thêm ,tư duy không biến thành ngắt quãng, không xung động, không nói năng thô lỗ, tục tĩu.

– Hỏi vấn đáp đúng nhà đề, không nói lặp, ko đáp lặp lại, không nhại lời

– ngôn từ rõ ràng, phổ thông, ko bịa từ, không láo lếu độn, ko loạn ngữ pháp

– không thấy sự sợ hãi, ko thấy hoang tưởng bị sợ ở bệnh nhân.

– tứ duy ức chế : có tư tưởng tự ti, từ buộc tội.

5.6.Hoạt động

Hoạt động gồm ý chí

– tải ức chế : vẻ mặt buồn, tiếng nói trầm, solo điệu, dáng điệu nghèo nàn, rượu cồn tác chậm, ít nói, nói chậm, vẻ mặt bao gồm chút biểu cảm.

Hoạt động phiên bản năng

-Ăn uống kém.

5.7.Trí nhớ, trí tuệ

-Trí nhớ ngay lập tức: lặp lại tên bình thường

-Trí nhớ gần: lặp lại được 3 tên dụng cụ không liên quan khoảng đó 5 phút

-Trí lưu giữ xa: ghi nhớ được một vài chuyện trong thừa khứ

V/CẬN LÂM SÀNG

-SGOT: 26.17 U/L

-SGPT: 12.64 U/L

-Giảm đồng bộ, ưu cầm cố nhip beta.

-Bình thường

-Nhịp xoang 79 lần/phút

-PR ngắn. ST dẹt

-Trục trung gian

Beck TC : 15 → trầm tính vừa

– PSQI : 18 ➔ RL giấc ngủ nặng

A1: Tôi cảm thấy buồn rầu hoặc bi đát bã

B0: tôi chẳng tất cả chuyện gì quan trọng để phải chán nản và bi quan hoặc bi thảm đối với tương lai

C1:Tôi có cảm tưởng rằng tôi đã đại bại trong cuộc sống của bản thân mình nhiều hơn so với phần lớn mọi người xung quanh

D1:Tôi ko thấy thích hợp thú thoải mái với hoàn cảnh xung quanh

E1 Tôi cảm giác mình xấu xa tồi tệ gần như thường xuyên

F0 : Tôi không cảm thấy thất vọng về bản thân mình

G1: tôi có cảm giác chán sống

H0: tôi vẫn còn xem xét người khác

I1: tôi nỗ lực tránh phải đưa ra quyết định 1 công việc nào đó

J2: tôi cảm thấy có một sự biến hóa thường xuyên về bề ngoài cơ thể mình với nó làm cho tôi dường như xấu xí, vô duyên

K2: tôi phải cố gắng rất nhiều để triển khai dù là bất cứ việc gì

L3: tôi hoàn toàn không thề làm bất cứ việc bé dại nào

M2: bây giờ tôi ăn uống thấy kém ngon miệng hơn so với trước đó rất nhiều

8.Thang điểm tấn công giá unique giất ngủ PITTSBURGH, hồi tháng qua:

1/ giờ đi ngủ thường xuyên là 23h

2/ số phút chợp mắt thường là 2 h

3/ tiếng thức giâc hay là 6h

4/ khoảng thời gian ngủ được mỗi tối thường là 3-4h

VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1.TÓM TẮT (dựa vào các mục trên, các bạn y sĩ đa khoa đã tóm tắt nội dung bệnh án gọn và đủ tin tức theo ý của bạn dạng thân)

Bệnh nhân nữ 20 tuổi khởi bệnh một số đây 6 tháng với một số dấu hiệu mất ngủ, giảm khí sắc, ẩm thực kém, cách đây không lâu tình trạng bệnh trở nặng hơn, ko chịu ẩm thực nên vào viện. Qua thăm khám lâm sàng với cận lâm sàng phối hợp hỏi tiển sử em rút ra một vài hội triệu chứng và dấu chứng sau:

Hội chứng náo loạn trầm cảm:

– cảm giác ức chế

– bốn duy ức chế

– chuyên chở ức chế

– một vài dấu hiệu kết hợp: mệt nhọc mỏi, đau đầu, hãng apple bón, nhỏ ốm, mất ngủ, lo âu

Test trắc nghiệm trọng tâm lý: trầm tính vừa

Test đánh giá giấc ngủ : RL giấc ngủ nặng

=>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: náo loạn Trầm cảm

2.BIỆN LUẬN

2.1.Chẩn đoán dịch (Theo tiêu chuẩn chỉnh ICD-10)

Về triệu chứng: – dịch nhân bao gồm cả 3 vết hiệu đặc thù gồm: khí sắc trầm, mất hồ hết quan tâm, say mê thú, giảm năng lượng dẫn cho tăng căng thẳng và bớt hoạt động.

– có 5/7 dấu hiệu phổ biến

– 2/5 tc ở tại mức độ nặng: Không ăn uống, mất ngủ cuối giấc.

Về thời gian: kéo dài 6 tháng.

Về tác động của bệnh: Bệnh nhân không thể liên tiếp sinh hoạt và thao tác được.

Vậy, chẩn đoán: Trầm cảm mức độ nặng được xác minh theo tiêu chuẩn chỉnh của ICD-10.

2.5.Chẩn đoán phân biệt

-Rối loạn phân liệt cảm xúc: ko nghĩ mang lại ở người mắc bệnh do không có một số thể hiện của loàn thần đặc trưng trong TTPL như ảo thanh lời nói, hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng kì quái…

– một số dấu hiệu âm tính của TTPL: không nghĩ đến do thể hiện cảm xúc ở dịch nhân chưa phải là bang quan, thờ ơ, vô cảm y như một số tc(-) của TTPL cơ mà là cảm giác buồn rầu, ngán nản, kèm một số trong những ý suy nghĩ tiêu cực.

2.4.Chẩn đoán nguyên nhân

Cho tới thời điểm này , rất có thể khẳng định trầm cảm ở bệnh nhân là nguyên phát chứ không cần phải là một trong những bệnh lý tinh thần nào khác tất cả trầm cảm đi kèm do người bị bệnh không có thể hiện của một trong những rối loạn tâm thần nào khác xung quanh trầm cảm.

Trầm cảm ở bệnh dịch nhân lý do do nền tảng gốc rễ tâm lý do có thanh lịch chấn tâm lý về phương diện tình cảm ví dụ từ bên ngoài tác cồn lên. Ví dụ bệnh nhân có vụ việc trong chuyện yêu đương cần được phân chia sẻ, tuy vậy gia đình, fan thân thiếu hiểu biết được tâm tư tình cảm của căn bệnh nhân, chỉ khuyên nhủ bảo một trong những điều có phần khá cứng nhắc, hơn thế nữa bệnh nhân bệnh nhân trước đó sống hiền lành lại tuyệt đọc nhiều truyện tình yêu phi thực tế nên dễ gồm cái nhìn lệch lạc về tình yêu. Cho nên vì vậy bệnh nhân càng dễ dàng cảm thấy thất vọng về phiên bản thân và một số người xung quanh, dẫn đến bi thảm rầu, sống thu bản thân lại.

2.5 Biện luận điều trị:

– Điều trị bằng tư tưởng liệu pháp là chủ yếu, tuy nhiên, tình trạng xôn xao giấc ngủ của người bệnh nặng nài nỉ nên buộc phải điều trị dung dịch an thần, phối hợp thêm thuốc phòng trầm cảm, chỉnh khí sắc. Ngoài ra cần hỗ trợ về mặt dinh dưỡng tránh để người mắc bệnh suy kiệt.

– Về biện pháp tâm lý, cần có sự cửa hàng giữa dịch nhân, gia đình và chưng sĩ trị liệu, phương pháp tương tác cá thể và liệu pháp nhận thức hành vi giúp người bệnh hiểu rõ, giải quyết được phần nào một vài vấn đề vấn đề trong quan hệ giới tính cá nhân, giúp dịch nhân phân biệt và sửa chữa một trong những niềm tin lệch lạc, một số trong những hành vi kém ưng ý nghi để từ đó chuyển đổi tâm trạng, nâng cấp triệu chứng.

3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

Trầm cảm mức độ nặng do nền tảng tâm lý

VII.ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

-Diazepam 5mg x 01 viên (20h)

-Amitryptyline 25mg x 03 viên ( 8h-20h)

-Olanzapine 10mg x 01 viên (20h)

-Magiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h)

VIII/TIÊN LƯỢNG

1.Tiên lượng gần: Tốt

Đáp ứng điều trị: nhà hàng được, giảm mất ngủ, linh động hơn, tuân thủ điều trị, không còn cảm thấy lo âu, căng thẳng, mặc dù khí dung nhan còn trầm, buồn.

2.Tiên lượng xa: Tốt

Nếu có thể giúp bệnh nhân vượt qua sang trọng chấn tư tưởng thì một trong những dấu hiệu trầm cảm trả toàn có thể biến mất.

Bệnh nhân là nữ, mới mắc trầm tính lần đầu, cuộc sống quá trình của bệnh nhân trước đây nhìn chung là tốt.

Bệnh nhân tuy được chẩn đoán là trầm cảm mức độ nặng nhưng mà qua khám chữa thấy đáp ứng tốt, một vài dấu hiệu nặng trước đây như mất ngủ, chán ăn có dấu hiệu tốt lên.

Xem thêm: Bài Văn Khân Ông Công Ông Táo 2021, Văn Khấn Ông Công Ông Táo 2022 Chuẩn Nhất

IX/DỰ PHÒNG

Tăng cường một trong những hoạt động chơi nhởi giải trí, hòa nhập buôn bản hội tuy vậy nên cho bệnh dịch nhân xong xuôi tạm thời công việc học tập lại để tránh căng thẳng, lo âu.